19/07/16
El tren hospital de la India con más de un millón de pacientes
El 'LifeLine Express' es el último salvavidas de los indios enfermos en regiones remotas. En sus vagones operan cataratas, sacan muelas, tratan epilepsias...
Viajamos en su expedición nº 168, con destino a Nandurbar. Resultado: 709 operaciones y 5.187 pacientes atendidos.
El itinerario del LifeLine Express no anunciaba Nandurbar. Con sus 90.000 habitantes, Nandurbar es una ciudad casi cualquiera del estado indio de Maharastra, siete horas al noreste de su capital, Mumbai. Casi por definición, los trenes indios de pasajeros llevan dos decenas de vagones azules abarrotados y aquí hay dos andenes infinitos y una fila de tuc-tucs que pescan viajeros a la salida. Enseguida hay un cruce más o menos asfaltado donde todas las motos pitan, las vacas mascan bolsas de basura y lechones de pelaje oscuro siguen a la cerda madre. Y un pellizco constante en la nariz: el olor del plástico humeante en hogueras nada furtivas de basura. Esta ciudad casi cualquiera de provincia parece un pueblo humilde que de pronto se hizo demasiado grande.
En medio de teléfonos a la última ávidos de selfies, vaqueros pegados, camisas desabrochadas y gafas de sol, el enésimo joven que aborda a los forasteros hace un comentario aislado:
-¡Bienvenidos a Nandurbar, el distrito más tribal de Maharastra!
El inglés, cooficial en India, está aquí ausente de casi todos los carteles. Predominan el hindi y el ahirani, un dialecto del maratha, pero el 45% del distrito es analfabeto. Al menos ocho farmacias locales no venden papel higiénico porque sólo lo pediría un forastero. Y a las sonrisas que surgen de la incomprensión suelen faltarles dientes, hay ojos que no están en sus cuencas y piernas urgidas de muletas.
Cuando inaugura el 168º proyecto del LifeLine Express, el tren-hospital que recorre India desde 1991, el jefe del distrito dice a bordo del primer vagón que la población indígena de Nandurbar es del 70%. También que, como faltan equipo y personal, para tratar algunas enfermedades tienen que conducir a Nashik, a cinco horas por carretera, o a Mumbai, a más de siete. Desde la periferia de Nandurbar, el hospital civil sirve a un distrito de 1,6 millones de habitantes con sólo 200 camas. Nandurbar aparece en el mapa y, sin mayor explicación, el LifeLine Express se estaciona en la vía 7 durante tres semanas.
Sin embargo, el 31 de diciembre, el día planeado para comenzar a operar de cataratas, los quirófanos de los vagones dos y tres están vacíos. Aunque elproyecto 168º se ha inaugurado la víspera, falta el certificado de esterilización, que depende del hospital del distrito. Al sistema sanitario indio se le achaca que sus esfuerzos no respondan a un plan general y que, en cambio, se actúe tapando agujeros. A veces sucede que incluso las magras partidas asignadas a salud pública se estancan o extravian en laberíntica burocracia.
Esa noche, Rajdeo Mahato, que lleva 20 años cocinando en el primer vagón, hace un monumento a base de curry, dal y chapatis, y tras la cena, el personal se va a dormir. Al día siguiente, los niños van uniformados a la escuela como cualquier día y una ambulancia llega, al fin, llena desde el hospital.
El primer día el quirófano está vacío. Falta el certificado de esterilización, que depende del hospital local.
Según un artículo de los doctores Carlos A. Rodríguez-Paz y Ramón Vázquez Ortega, los trenes hospital se usaron por primera vez durante la Revolución Mexicana en 1912. Pero el LifeLine Express, el primero entre los civiles, lleva acceso sanitario a zonas remotas desde 1991, en proyectos de tres semanas costeados por empresas. Nacido en la era de las relaciones públicas, se sustenta en el sector público, el privado y las ONG.
El mérito del LifeLine Express es triple. No fue sólo una idea, ni una idea que echó a andar, sino una idea que echó a andar y se mantiene, y que, capeando un sinfín de dificultades, ha atendido a más de un millón de pacientes y operado a unos 100.000. Aparte de sus números espléndidos, el trabajo que se realiza día a día a bordo no es sólo un botón bien atado en una camisa como India, sino una muestra de lo que hace falta para que este país XXL no se siga desabrochando. Según Zelma Lazarus, su creadora, todo es cosa de organización.
Cuando, en 1981, la ONU resolvió fundar agencias nacionales para luchar contra enfermedades evitables, llamó a combinar sector público y privado. La primera ministra Indira Gandhi movió rápidamente ficha: contactó a Rathan Tata, heredero del principal conglomerado indio, y Zelma Lazarus, mánager en unas de sus filiales, fue elegida para inaugurar Impact. Zelma se había criado a saltos por el país siguiendo el trabajo de su padre, un funcionario colonial británico, y también parecía resistente a las distancias entre las ideas y los hechos. Para entonces ya se había casado con un hombre al que los médicos habían desahuciado y que, aparte de sobrevivir 24 años, le dio dos hijos y nietos; luego se quedó a las puertas de estudiar Medicina, pero años después se inventó un hospital móvil con locomotora y lo hizo realidad.
El LifeLine Express comenzó con tres vagones rescatados del desguace -«la primera vez que nos subimos el suelo se pulverizó a nuestros pies», recuerda Zelma-, y se había gestado en un despacho de Delhi con ella saltándose el protocolo y abordando al entonces ministro de Ferrocarriles, George Fernandes: «Señor -le dijo-, quiero un tren». Con el LifeLine Express, su historia misma se ha hecho circular: Zelma nació en 1937 en el tren que llevaba a su madre a un hospital de Delhi.
A priori, un tren con quirófano no tiene mucho de preventivo. Pero Zelma, que se despierta a las siete, desayuna a las ocho y va al trabajo a las nueve, todo ello con puntualidad extrema, sigue haciendo el trabajo que le gusta desde un viejo edificio del sur de Mumbai junto a un equipo de varias edades: organizar; anticipar los imprevistos.
En 1984, Impact coordinó el programa que prácticamente erradicó la polio en Chennai, la antigua Madras, involucrando decisivamente al actor del momento. La campaña implicó al sistema público, a donantes de vacunas y de refrigeradores y al voluntariado, y alcanzó al 95% de niños. Los casos se redujeron un 80%. Siguieron los quilts contra las muertes de bebés por hipotermia: retazos de tela cosidos con los que envolver a los recién nacidos que, por creencias indígenas, nacen en el suelo. Y hoy, la cruzada es por atajar la anemia en embarazadas. Ante todo, Impact diseña proyectos fácilmente replicables. Sólo así uno de ellos, el tren-hospital, ha podido suceder 168 veces.
La ambulancia ha llegado desde el hospital civil de Nandurbar, que está en obras de ampliación y tiene polvo por todos lados. En el ala nueva casi todos los pacientes, unos 70, son ancianos y llevan un esparadrapo sobre una de las cejas. Las sandalias están en el pasillo todas juntas, pero ellos reposan en colchonetas separados por sexos. Los hindúes llevan camisa blanca de algodón y un gorrito estilo Gandhi, los musulmanes un topi ceñido y se ven turbantes diferentes. En canillas huesudas y tobillos se ven las marcas del campo: cicatrices sin pigmento, uñas amarillas a veces partidas. Pernoctarán allí, y matan el tiempo mirando un periódico o buscando dónde posar la vista. Al otro lado del pasillo las mujeres son un desfile inmóvil de saris de colores. Llevan aros en orejas y nariz y los anillos en los dedos de los pies. Algunas tienen tatuadas sus señas familiares, tres puntos en el ceño, flores o el nombre de su padre en un antebrazo.
"Hay muchos casos de cáncer de boca por tabaco de mascar, por influencia de Bollywood"
En el ala vieja, un enfermero local les mide la presión con una máquina del tiempo con escala de mercurio, y el doctor Kerkar, que pregunta los caracteres en un monitor plano, saca las lentes de un enorme estuche de madera digno de un museo. Impact ha sumado equipamiento moderno para las pruebas de sida y de hepatitis. Si los ancianos a veces se parecen a los niños, estos parecen niños llevados a un país extraño. El shock cultural no necesita aviones. Esta vez llega en ambulancia, del terruño al hospital.
Finalmente, debidamente anestesiados, los pacientes llegan día a día al tren y, tumbados en una de las tres camillas y entre decena y media de personal médico vestido de verde, se les sujetan los párpados, se les rasga la córnea y se extrae una gelatina con la catarata. Una lente artificial se coloca en su lugar. Luego se cose la herida y se deja reposar. Junto a la vía, a la sombra de unas lonas, los no operados esperan con su volante en mano frente a los ya operados. Los operados traen media esfera verde aparatosa a modo de parche. Salvo una señora. La delata el ruido metálico con sus tobilleras plateadas. Es Bhagibai Ganpat Rothod, una anciana con cara de niña. Pertenece a la casta banjara, es rajastaní de origen y, según el doctor, tiene sólo 65 años. Aún tiene el susto en la cara. Su presión ocular estaba tan alta que no la pueden operar.
Es sábado, el día central de las tres jornadas de epilepsia. Priya Jain, educadora especial, y su colega Sumeet Mansingh, están sentadas en una mesa en el último vagón, delante de 30 sillas de las cuales sólo hay llenas la mitad y en las que los pacientes esperan, o acabar de visitar, a uno de los dos neurólogos. Para ellas,Mamta Bhushan y Roop Gursahani son de los pocos especialistas indios que entienden la importancia de los mediadores.
Al subir, los pacientes pasan por una báscula y cinco de ellos, todos hombres y mujeres adultos, dan 67, 48, 61, 43 y 35 kilos. Al bajar, llevan unas prescripciones hacia la rampa de salida y el mismo asistente que las pesa les da sus medicamentos. La medicina occidental complementa a las prácticas ayurvédicas, y allí donde no llegan los médicos suele haber un curandero. «Una vez supimos de un enfermo al que decían haberle parado la epilepsia al aplicarle un hierro ardiendo. A otro le habían frotado con unas hierbas en la frente. A veces, si a alguien le da epilepsia se cree que es cosa de espíritus». Jain ya no disuade a los pacientes rurales de acudir al curandero como opción primera. Sólo pide que, por favor, no ingieran nada antes de ver a un médico.
Jain menciona una variante de epilepsia: la neurocisticercosis, causada por la tenia solitaria, que llega al intestino en el agua o en la comida infectada tras desarrollarse en cerdos que la contraen por excrementos humanos. En un artículo de la revista local Mint de 2014, el investigador Sumit Mishra afirma queaproximadamente la mitad de indios carece de retrete en casa. Ese año, el presidente Modi se tomó la implantación de retretes como un asunto personal pero, según el mismo artículo, algunas prácticas sanitarias, muy arraigadas, inciden de manera clave en el desarrollo. Jain y Mansingh dicen que en torno al 30% de pacientes con quienes han tratado tenía otro problema de salud visible.
Un rato atrás, Mansingh se ha llevado la mano a la cabeza frente a dos pacientes. «Sucede a menudo: creían que los dos botes recetados eran distintos y estaban a punto de irse y tomarse doble dosis», dice. Con los años, han visto que muchos pacientes no comprenden prescripciones en su propio idioma, así que han escrito en hindi y luego fotocopiado cuatro recetas tipo. «Así lo llevan por escrito y, al menos, alguien en su aldea las interpretará».
El Lifeline Express comienza un mes atrás con los asistentes sociales estatales, encargados de correr la voz por el distrito
Ahora, han logrado una beca para pagarse un vuelo un fin de semana al mes a cerca de donde esté el tren, y quieren hablar con Zelma para fundar dos clínicas en zonas concretas y cuatro visitas al año para hacer un seguimiento. Pero están contrariados. Esta vez, el ministro de Salud del estado vecino cambió dos veces de fecha la inauguración, y ni por esas logró hacerse la foto junto al tren. Al final, el espónsor de turno decidió cambiar de estado. Por eso ha venido el tren a Nandurbar. Por eso las sillas estaban vacías. Porque el trabajo del Lifeline Express comienza un mes atrás con los asistentes sociales estatales, encargados de correr la voz por el distrito. Colocan lonas con fotos en mercados para que los campesinos las vean al llegar a la ciudad, van en 4x4 a los pueblos y caminan y vocean puerta a puerta. Uno a uno, registran sus dolencias y les informan de esta y otras campañas de salud. «Y esta no es una de las peores zonas -avisa Gursahani-; aquí, casi todo el mundo ha visitado a un médico al menos una vez».
De igual forma que muchos médicos cualificados buscan hacer carrera en el extranjero, adscribirlos a zonas remotas puede parecer utópico. Al menos, los dentistas practicantes de la Universidad Bharti Vidyapeeth de Mumbai muestran un entusiasmo contagioso. Abhinav Hira, cirujano maxilofacial, toma una radiografía y me enseña una clara línea negra.
-Mira lo que tiene el paciente que hay atrás de ti. Se cayó de la bici y dice que ha venido sólo a hacerse una limpieza. Hacemos extracciones, pero también hemos aprendido a sacar verdades.
Para la mayoría de campesinos, descuidar su trabajo un solo día es la mayor de las preocupaciones. Dice que la fractura no se la quiere operar.
-Lo voy a convencer, he traído mi kit personal y en dos días traeremos a otro anestesista.
Hira dice que India es el país con mayor incidencia de caries en los rankings, pero que la cirugía maxilofacial también es necesaria tras los casos de cáncer bucal. «Hay muchos casos de cáncer por gutka, el tabaco de mascar. La gente ve en las películas de Bollywood a su actor mascando y lo idolatra. Ahora sale una frase que dice que el tabaco es peligroso». Según su compañero Suyog Savant, el gutka provoca cáncer a cerca de un millón de indios al año y serán el doble en 2020. Fuera del tren, los tratamientos dentales pueden llegar a los 300 o 600 euros. La OMS propone un dentista cada 2.000 habitantes y en India lo hay cada 7500.
Dos días después, sus colegas Gautam Shirodkar y Suraj Pondey parecen recién llegados de un viaje muy lejano. Han ido a tres escuelas rurales de su propio estado y explicado para qué servía el dentífrico que regalaron. Los niños, descalzos todo el día, no faltan a la escuela porque el Gobierno del estado manda allí comida y cocineros.
-Nunca habíamos visto ese atraso. Las casas eran de ramas, embadurnadas de barro y de estiércol. ¿Móviles? Ni hablar. Nosotros mismos éramos extranjeros. A Suraj le tocaban la panza con el dedo y a mí, que me quejaba de mi reloj regalado, me preguntaron cómo podía llevar uno de esos de pared, en pequeño, colgado del brazo. Era, como mucho, a 25 kilómetros de aquí.
Finalmente, el anuncio de polio en el programa nos retiene más días de lo planeado. Dos niñas de similar edad yacen sedadas en dos camas del tren, entre cables, rodeadas de auxiliares que les levantaban y doblaban las rodillas y los pies. A una le calculo ocho años, me dicen que tiene 11 y en su ficha leo 13. A las órdenes del doctor Santosh Hankare, cirujano ortopédico pediatra, los auxiliares clavan una fila de agujas en los muslos de una pierna que termina en un pie curvo. Al girarle el pie, las agujas responden moviéndose a la par. Janhavi es aún joven y basta con un par de inyecciones para ayudar a elongar los tendones y hacerle caminar derecho. Después, dos auxiliares se las llevan en brazos.
Junto a la vía, los no operados esperan con su volante en la mano frente a los ya operados
-No es polio, es parálisis cerebral -dice Hankare mientras llega el próximo paciente, de nombre Karan Walvi- La polio está casi erradicada, pero en el programa hemos escrito polio porque los campesinos así entienden. La causa es enfermedad en la madre, o la falta de instrumental adecuado o bien de oxígeno al nacer. Muchos partos son caseros.
Los gemidos de Karan se oyen ya desde la sala contigua. Tiene cinco años y parece que su fuerza no da para más. Sus piernas, inertes, escuálidas y retorcidas, son como ramas diminutas, y al posarlo, su pierna derecha se enreda bajo el borde de la mesa. La capa de suciedad que trae de días clarea su piel morena casi negra. Ya dormido, los auxiliares le desinfectan las piernas y los dedos de los pies con un líquido espumoso. Luego lo desnudan, lo colocan de costado y pinchan en la espalda baja.
Frente a la ventana del tren, los coches centrales de un expreso aguardan en la vía 3 frente a la ventana del quirófano. Un carrito de comida chatarra surte a los pasajeros que aprovechaban la parada. En la vía 7, las tijeras de cirujano hacen palanca para mantener el tendón fuera del corte. El doctor da un tajo, los extremos desaparecen por la herida y asistente y médico comienzan a coser. Moldeada, la escayola, en lugar de exagerar la pierna de Karan le da el grosor que debería.
-Pie equino varo. El tendón se fundirá solo. Problemas en la gestación,malnutrición, falta de espacio en el útero porque la madre es demasiado joven. Y los músculos se atrofian si los padres no entienden el problema y el niño vive postrado.
En la vía 3, el expreso vuelve en sí antes que Karan y reanuda su marcha lentamente. La segunda decena de vagones pasa perezosa sin que él se entere. Un pasajero, rezagado en el carrito, alcanza la puerta y salta en marcha adentro.
El LifeLine Express también tiene que partir. Antes de encaminarse a Kumardubi, en el empobrecido estado de Jarkhand, nuevos equipos de doctores atienden casos de ginecología y labio partido, otra malformación por problemas en la gestación. El tren se va de Nandurbar con 5.187 personas atendidas y 709 operaciones. En India, uno tiene la sensación de que los problemas más serios y las soluciones más sencillas están absurdamente cerca. En conversaciones casuales, muchos echan la culpa a la superpoblación. Por su parte, los expertos enumeran los costes de la falta de prevención y sus estudios demuestran cómo la mortandad sube cuando no hay hábitos de higiene. Los políticos parecen haber entendido pero llevan un ritmo propio. Y Zelma, que dice que no le gustan las cartas porque siempre tiene mucho que hacer, se echa a veces un solitario para despejar la mente. El solitario, además de rápido, consiste en organizarlas.